Cuestionario de Identificación de Factores de Riesgo

Este cuestionario tendrá una vigencia de 7 días, por lo que deberá actualizarlo semanalmente.

*Obligatorios

Nombre completo*

Correo electrónico*

Celular*

Teléfono particular*

Datos de salud

En los últimos 10 días ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado de COVID-19.

Si

Indique la fecha en que estuvo en contacto con el caso:

¿En los últimos 10 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas? (Indique todos los que apliquen)

1er. fase:

Fiebre
Tos
Dolor de cabeza
Dificuldad para respirar (caso grave)

2nda. fase:

Dolor en las articulaciones
Dolor muscular
Ardor faríngeo
Escurrimiento nasal
Ojos rojos o irritados
Dolor torácico
Disminución o pérdida del olfato
Disminución o pérdida del gusto

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que los datos aquí acentados son verídicos.

Si lo manifiesto*

Conozco y estoy de acuerdo con el Aviso de Privacidad de la Escuela Libre de Derecho.

Si lo conozco*